Qantas Airbus A380 a volé 34 fois tandis qu’un 4 pieds 1 pouce nylon outil — utilisé pour faire tourner le compresseur à pression intermédiaire du moteur pendant endoscope inspections — était coincé à l’intérieur de l’une de ses Rolls-Royce Trent moteurs. Il a enregistré 294 heures de vol entre le 6 décembre 2023 et le 1er janvier 2024, mais la nouvelle est devenue publique cette semaine.
Enquêteurs du Bureau australien de la sécurité des transports a déterminé que l’outil avait été laissé dans le moteur lors d’une maintenance précédemment programmée Los Angeles en décembre 2023. Heureusement, au cours des 34 vols, le moteur et l’avion n’ont jamais été endommagés, mais l’outil a été déformé par un flux à haute énergie. Apparemment, ingénieurs de maintenance d’une manière ou d’une autre, ils n’ont pas remarqué que l’outil avait été laissé dans le boîtier du compresseur basse pression du moteur pendant qu’ils effectuaient des vérifications pour détecter d’éventuels corps étrangers après avoir terminé leur travail test d’inspection endoscopique.
Pour rendre les choses encore plus troublantes, les ingénieurs de maintenance de Los Angeles se sont rendu compte qu’il manquait, mais ils n’ont pas effectué de « procédure en cas d’outil perdu » après cela. Un porte-parole de l’ATSB a déclaré : « l’ingénieur de certification a remis l’avion en service avec l’outil non comptabilisé. » Il a volé jusqu’à Melbourne sans incident. Mais ne vous inquiétez pas. Une fois l’outil découvert, Qantas Engineering a immédiatement informé le personnel sur l’importance de s’assurer que tous les outils sont là où ils devraient être après avoir terminé un test.
« Les débris et les dommages causés par des objets étrangers peuvent constituer une menace importante pour l’exploitation sûre des aéronefs. C’est pourquoi des réglementations, des procédures et des formations sont en place pour limiter le risque de objet étranger dommages, en particulier causés par des objets introduits pendant la maintenance, a déclaré le commissaire en chef de l’ATSB, Angus Mitchell. « Appliquer correctement le contrôle des outils est fondamental pour atténuer les éventuelles erreurs humaines qui pourraient survenir. »
Rendez-vous sur le site Web de l’ATSB pour une décomposition presque minute par minute de la façon dont cette erreur massive s’est produite ainsi qu’un examen approfondi des procédures appropriées pour s’assurer que ce qui est ce qui est ne se produit pas. C’est très intéressant.
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